Znajdź druk:
| Opis | Pobierz |
Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego dla osób ubezpieczonych
Wniosek o wydanie formularza E-121 składają osoby pobierające emeryturę lub rentę w Polsce, a mieszkające na stałe w innym państwie członkowskim oraz członkowie ich rodzin.
Formularze wydawane są wyłącznie w Mazowieckim Oddziale Wojewódzkim NFZ z siedzibą w Warszawie.
Sekcja Obsługi Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego i Formularzy Serii E-100
Narodowy Fundusz Zdrowia
Mazowiecki Oddział Wojewódzki
ul. Chałubińskiego 8
00-613 Warszawa
Polska
Wniosek o wydanie formularzy serii E100. Nie dotyczy formularzy E106, E109.
Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego dla osób wskazanych w art. 2 ust. 1 pkt 2, 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Wzór upoważnienia do złożenia wniosku o Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego przez osobę trzecią
